給付・手当
傷病手当金の申請方法と支給要件：病気・けがで休業中に受け取れる健康保険給付
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傷病手当金とは何か
山田
木村先生、うちの従業員が病気で長期休業することになったんですが、「傷病手当金」ってどういう制度なんでしたっけ？
木村先生
傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休んだときに、生活を保障するための給付です！(笑) 簡単にいうと、「働けない間のお給料代わり」ですね。
山田
えっ、健康保険ってケガや病気のときに医療費が安くなる制度じゃないんですか？
木村先生
医療費を補助するのはもちろんなんですが、傷病手当金は現金給付なんです。病気で働けない間に給与が出なくても、一定の現金が支給されるという仕組みです。管轄は厚生労働省で、実際の支給は協会けんぽや各健康保険組合が担当しています。
山田
なるほど！じゃあうちの従業員も対象になるんですか？
木村先生
健康保険の被保険者であれば対象です。ただし、パートや派遣の方であっても、健康保険に加入していれば対象になりますよ。逆に、国民健康保険（個人事業主や自営業の方）には傷病手当金の制度がないので注意が必要です。
山田
そうなんですね！ということは、うちの正社員はもちろん、社会保険に加入しているパートの方も対象になるんですか？
木村先生
そういうことです！健康保険の被保険者であることが条件なので、社会保険に加入していれば雇用形態は関係ありません。
山田
これは知らなかった。制度の詳しい要件を教えてもらえますか？
支給される4つの要件
木村先生
傷病手当金が支給されるには、4つの要件を全て満たす必要があります。順番に見ていきましょう。
山田
4つ全部ですか。厳しそうですね(笑)。
木村先生
そんなに難しくないですよ！まず1つ目が、業務外の病気やけがであることです。業務上や通勤災害によるものは労災保険の対象になるので、傷病手当金は出ません。また、美容整形のように「病気とみなされないもの」も対象外です。
山田
業務外、ということは会社の外でケガした場合は全部対象ですか？
木村先生
基本的にはそうです。自宅療養の期間も対象になりますし、自費で診察を受けた場合も、医師が「仕事できない」と判断すれば支給対象になります。
山田
じゃあ2つ目の要件は何ですか？
木村先生
仕事に就くことができない状態であること、つまり「労務不能」であることが2つ目の要件です。医師の意見書に基づいて判断されますが、その人の仕事の内容も考慮されます。
山田
その人の仕事の内容が考慮されるというのはどういうことですか？
木村先生
たとえばデスクワークの人と肉体労働の人では、同じ骨折でも仕事に戻れるかどうかが違いますよね。そういう意味で、仕事の内容に照らして「就労できない状態かどうか」を判断するんです。
山田
なるほど！ではホントは3つ目と4つ目が大事な気がするんですが(笑)。
木村先生
そうですね！(笑) 3つ目が連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいることです。これが「待期」と呼ばれるルールで、最初の連続3日間（待期期間）は支給されず、4日目から傷病手当金が出ます。
山田
えっ、最初の3日間は出ないんですか？ちょっとつらいですね。
木村先生
ここで大事なポイントがあって、待期の3日間には有給休暇、土日・祝日も含まれます。なので月曜に体調が悪くて、金曜まで5日間休んだとすれば、月曜から水曜が待期で、木曜・金曜分の2日分が支給対象になります。
山田
あ、祝日でも待期にカウントされるんですね。それは知りませんでした！
木村先生
それと、待期の3日間は「連続している」ことが必要です。月曜・火曜に2日休んで、水曜に出勤、木曜・金曜に2日休んだという場合は待期が成立しないので注意してください。
山田
連続していることが大事なんですね。4つ目の要件は？
木村先生
4つ目が休業している期間に給与の支払いがないことです。傷病手当金は「給与がもらえない間の生活保障」なので、給与が出ていれば基本的に支給されません。ただし、もし給与が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
山田
じゃあ有給休暇を使って給与をもらっていたら、傷病手当金は出ないんですね？
木村先生
そうなんです。ただ、待期3日間のうちに有給を使うのは問題ありません。待期は「給与があるかどうか」に関係なく、休んだ日があればカウントされますから。
山田
複雑ですね…。つまり、「業務外・労務不能・連続4日以上の休業・無給与」の4つが全て揃ったとき、ということですね。
木村先生
そういうことです！4つ全部揃って初めて支給されます。要件が揃っているかどうかを確認してから申請するようにしてください。では次に、具体的にいくらもらえるのかを見ていきましょう。
支給金額の計算方法
山田
で、実際にいくらもらえるんですか？「給与の何割」みたいな感じですか？
木村先生
ざっくりいうと、直近12か月の標準報酬月額の平均を30で割り、そのさらに3分の2が1日あたりの支給額です！
山田
えっと…ちょっと難しい(笑)。具体的に計算してみてもらえますか？
木村先生
例えば、標準報酬月額が毎月30万円の方であれば、30万円÷30日＝1万円が1日あたりの額、そのさらに3分の2ですから、1日あたり約6,667円になります。月に20日間休んだとすれば、約13万3,340円の支給になります。
山田
なるほど！月給の3分の2くらい、という理解でいいですか？
木村先生
だいたいそのくらいですね。正確には標準報酬月額を基準に計算するので、残業代などは含まれませんが、標準報酬月額がそのままの額に近い方なら月給の3分の2が目安になります。
山田
支給期間はどのくらいですか？
木村先生
支給を開始した日から通算して1年6か月が上限です。ここで重要なのが「通算」という言葉で、2022年1月1日の法改正でこうなりました。
山田
通算？どういう意味ですか？
木村先生
改正前は「支給開始日から1年6か月が経過したら終わり」だったんですが、改正後は「支給を受けた日数が通算で1年6か月分になったら終わり」になりました。治療と仕事を繰り返している方にとって、非常に大きな変更です！
山田
じゃあ例えば、6か月分の傷病手当金をもらって仕事に復帰し、また病気が再発して休んだ場合は？
木村先生
同じ病気であれば、残りの1年分を使えます。別の病気の場合は新たに待期3日間が発生しますが、新しい傷病手当金として申請できます。ただし同じ病気での再発は通算されますので、合計1年6か月を超えることはできません。
山田
退職した後も傷病手当金をもらえると聞いたことがあるんですが、本当ですか？
木村先生
ほんとうです！資格喪失後（退職後）も継続給付が受けられる場合があります。条件は3つあって、退職前に被保険者期間が継続して1年以上あること、退職日の前日に傷病手当金を受けているかまたは受けられる状態であること、退職後に一度仕事に就ける状態になっていないことです。
山田
退職後も支給されるのか…手厚い制度ですね。では次に申請の方法を教えてください。
申請書類と記入方法
申請書の構成
健康保険傷病手当金支給申請書は4枚1組の構成になっています
- 第1欄: 被保険者（従業員）が記入する欄（氏名、住所、振込先口座、傷病名など）
- 第2欄: 事業主（会社）が証明する欄（出勤簿・賃金台帳に基づく休業期間と給与の有無）
- 第3欄: 療養担当者（医師）が意見を記入する欄（労務不能の期間）
- 第4欄: 電子申請の場合は省略できる場合あり
山田
申請書の書き方はどうすればいいですか？
木村先生
申請書は「健康保険傷病手当金支給申請書」という書類で、協会けんぽのホームページからダウンロードするか、電子申請を使うことができます！
山田
電子申請もあるんですか！
木村先生
最近は電子申請がおすすめです。記載もれのチェックが自動で行われますし、申請後の処理状況もスマートフォンやパソコンから確認できます。郵送の手間も省けますよ。
山田
電子申請のほうが便利そうですね。紙で出す場合はどこに送るんですか？
木村先生
加入している協会けんぽの都道府県支部に郵送します。支部は「資格情報のお知らせ」または「マイナポータル」で確認できます。
山田
事業主の私はどこを書くんですか？
木村先生
会社は第2欄、つまり「事業主証明」の部分を記入します。休業した期間と給与の支払い状況を証明する欄です。出勤簿や賃金台帳をもとに正確に書いてください。押印も忘れずに。
山田
医師の欄もありますよね？それは従業員が持っていくんですか？
木村先生
そうです。第3欄（療養担当者記入欄）は従業員さんがかかりつけの医師に記入してもらいます。「この期間は就労できません」という意見書のような役割です。
山田
じゃあ申請書は従業員が取りまとめて提出するんですか？
木村先生
一般的にはそうです。従業員さんが自分の分（第1欄）を書いて、会社に持ってきます。会社が第2欄を記入して返し、従業員さんが医師に第3欄を記入してもらってから提出するという流れです。
山田
なるほど。会社として必要な書類は他にありますか？
木村先生
通常の場合は申請書だけで大丈夫ですが、支給開始日以前の12か月以内に事業所の変更があった場合は、以前の事業所に在籍していた期間がわかる書類が追加で必要になります。
山田
実際に申請してからどのくらいで支給されますか？
木村先生
受付日から10営業日以内に振り込まれます。電子申請のほうが処理が早い場合もありますよ。
申請の流れ（ステップ）
山田
じゃあ実際に、申請までの手順をまとめてもらえますか？
木村先生
もちろんです！順番に見ていきますね。
手順
- 従業員が4日以上休業する（待期3日間 + 1日以上）
- 申請書（健康保険傷病手当金支給申請書）を入手する（協会けんぽHPか電子申請）
- 従業員が第1欄（被保険者欄）を記入する
- 事業主（会社）が第2欄（事業主証明欄）を記入・押印する
- 従業員が第3欄（医師の意見書欄）をかかりつけ医に記入してもらう
- 完成した申請書を協会けんぽの都道府県支部に郵送、または電子申請する
- 審査完了後（受付日から10営業日以内を目安）、指定口座に振り込まれる
山田
1か月以上の長期休業の場合は、毎月申請するんですか？
木村先生
そうです！長期の場合は1か月ごとに申請するのが一般的です。なぜなら申請書の期間が医師の意見書と一致している必要があるので、医師にも1か月ごとに書いてもらうほうがスムーズなんです。
山田
なるほど。申請期限はありますか？
木村先生
傷病手当金の請求権は、労務不能であった日の翌日から2年で消滅時効になります。早めに申請するのが原則ですが、万が一遅れてしまっても2年以内であれば申請できます。
支給の対象外になるケースに注意
山田
ちなみに、もらえないケースはありますか？
木村先生
いくつかあります。まず、業務上・通勤中の病気やけがは労災保険の対象なので傷病手当金は出ません。これが一番多い間違いですね。
山田
あと、美容整形は対象外でしたね。他には？
木村先生
任意継続被保険者（退職後に自分で保険料を払って健康保険を継続している方）の期間中に発生した病気やけがは対象外です。任意継続中に既に申請していた傷病手当金は引き続き受けられますが、任意継続になってから新たに発生した傷病は対象になりません。
山田
マジですか！退職後も健康保険に入っているのに？
木村先生
そうなんです。傷病手当金は「雇われている間のリスク」をカバーするものなので、退職後の任意継続中の病気は対象外なんです。退職前からの病気の継続給付は別の話ですが。
山田
じゃあ、障害年金を受け取っている場合は？
木村先生
障害厚生年金を受けている場合、傷病手当金と重複する場合は調整されます。具体的には、同一の傷病について障害厚生年金が支給されていれば、傷病手当金は障害厚生年金の額を日割り換算した額を超えない範囲での支給になります。
山田
複雑ですね…。実際に申請しようとしている従業員がいれば、社労士さんに確認してもらうのが安心そうですね。
木村先生
そうですね！個別の事情によって判断が変わってくることもありますので、不安なときはぜひ相談してください。では次に、事業主として押さえておくべきポイントを見ていきましょう。
事業主が押さえるべきポイント
事業主証明の記入で注意すること
事業主証明欄（第2欄）は、正確な情報を記入することが重要です
- 休業期間の記入: 出勤簿を確認して正確な休業日数を記入する
- 給与の支払い状況: 有給休暇・傷病休暇・欠勤による無給など、給与の有無を正確に証明する
- 賃金台帳の保存: 申請書記入後も2年以上保管しておくこと
- 不要な書類の添付禁止: 賃金台帳や出勤簿のコピーは原則不要（求められた場合のみ提出）
山田
会社として特に気をつけることはありますか？
木村先生
まず、事業主証明は「出勤簿・賃金台帳に基づいた正確な情報」を書くことです。虚偽の証明は保険給付の詐欺になりかねないので、必ず実態に基づいて書いてください。
山田
それは当然ですね。給与は一切出さないほうがいいんですか？
木村先生
傷病手当金は「給与が出ない間の補填」なので、給与を払えば傷病手当金は減額されます。ただ、会社として独自の傷病休暇制度や有給休暇を充当することは問題ありません。ただし、給与が傷病手当金の額を上回っていれば支給はゼロになります。
山田
部分的に給与を出しながら傷病手当金も受け取れる場合があるんですね。
木村先生
そうです！給与額が傷病手当金の日額を下回っている場合は、差額が支給されます。従業員にとっては有利な制度なので、会社として情報提供することが大切ですよ。
山田
休業中の社会保険料はどうなりますか？傷病手当金をもらっていても社会保険料は引かれるんですか？
木村先生
休業中も健康保険・厚生年金の被保険者である以上、社会保険料の納付義務は続きます！(笑) ただし、育児休業中の保険料免除のような制度は傷病手当金にはないので、傷病手当金から社会保険料分を引いた金額が実際の手取りになります。
山田
なるほど、産休・育休中の保険料免除とは違うんですね。産休・育休中の社会保険料免除については産前産後・育児休業中の社会保険料免除に詳しく載っていますね。
木村先生
そうですね。傷病手当金中の社会保険料は本人・会社双方の負担が続きます。その点を事前に従業員に説明しておくといいですよ。
申請期間・書式・提出先まとめ
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 制度の種別 | 健康保険の現金給付（傷病手当金） |
| 管轄省庁 | 厚生労働省 |
| 実施機関 | 協会けんぽ・健康保険組合 |
| 支給対象者 | 健康保険の被保険者 |
| 支給要件 | 業務外傷病・労務不能・4日以上休業・給与なし（4要件全て） |
| 待期期間 | 連続する最初の3日間（有給・土日祝含む） |
| 支給額 | 1日あたり：標準報酬月額の平均÷30×2/3 |
| 支給期間 | 支給開始日から通算1年6か月 |
| 消滅時効 | 労務不能日の翌日から2年 |
| 申請書名 | 健康保険傷病手当金支給申請書 |
| 申請先 | 協会けんぽの都道府県支部（郵送）または電子申請 |
| 振込時期 | 受付から10営業日以内を目安 |
| 公式ページ | 協会けんぽ 傷病手当金 |
山田
この表、わかりやすいです！でも1つ確認したいんですが、申請書って毎月会社に持ってきて記入してもらうんですよね？
木村先生
そうです。長期休業の場合は1か月ごとに申請するのが一般的です。その都度、医師の意見書欄も記入してもらってください。
山田
会社として何か準備しておくことはありますか？
木村先生
出勤簿と賃金台帳は常に正確に管理しておくことが大切です。傷病手当金の申請に限らず、社会保険手続き全般の基礎資料になりますから。
育児休業給付金・産休との違い
山田
傷病手当金と、育児休業給付金や産休中の給付の違いって何ですか？
木村先生
制度の根拠が全然違います！傷病手当金は健康保険からの給付で、病気やケガが対象です。一方、育児休業給付金は雇用保険からの給付で、育児のための休業が対象になります。
山田
管轄が全然違うんですね。
木村先生
そうです。育児休業給付金はハローワークが窓口で、手続きも会社（事業主）が代わりに行うのが一般的です。詳しくは育児休業給付金の申請手続きを参照してみてください。
山田
産休中はどうですか？傷病手当金と出産手当金って似た名前ですけど別物ですか？
木村先生
別物ですね！出産手当金も健康保険からの給付ですが、産前42日・産後56日の出産のための休業が対象です。傷病手当金と同じく標準報酬月額の3分の2が支給されます。どちらも健康保険の現金給付という点は同じですが、目的が全く違います。
山田
なるほど！また、育休・産休中は社会保険料が免除されると聞きましたが、傷病手当金の場合は免除されないんでしたね。
木村先生
おっしゃる通りです。産休・育休中の社会保険料免除については産前産後・育児休業中の社会保険料免除に詳しく解説していますので、こちらも参考にしてください。
⚠️ 傷病手当金と他の給付の重複注意
以下の場合は傷病手当金が支給されないか減額されます
- 労災保険（休業補償給付）と重複する場合: 業務上・通勤災害は労災対象のため傷病手当金は不支給
- 障害厚生年金と重複する場合: 同一傷病であれば年金額を日割り換算した額との差額のみ支給
- 老齢退職年金と重複する場合: 年金の日割り額が傷病手当金を上回る場合は不支給
- 任意継続被保険者期間中の新たな傷病: 不支給（退職前からの継続分は別）
よくある質問
山田
いくつかよくある疑問があるんですが、まとめて聞いてもいいですか？
木村先生
もちろんです！どうぞ。
山田
まず「有給休暇を使い切ってから傷病手当金を申請してもいいですか？」という質問です。
木村先生
順番については問題ありません！ただし、有給休暇を使っている間は給与が支払われるため、その期間は傷病手当金は支給されません（差額がある場合は差額支給）。有給休暇を先に使い切り、無給の欠勤が始まってから傷病手当金が本格的に支給されるという流れになります。
山田
では「従業員が退職してしまったんですが、退職後も申請できますか？」という疑問も多いですね。
木村先生
退職前に1年以上の継続した被保険者期間があり、退職日の前日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であれば、退職後も継続して受給できます。ただし、退職後に一度でも「仕事に就ける状態」になった場合、その後再び悪化しても継続給付は受けられません。
山田
「複数の傷病が重なった場合はどうなりますか？」というのも疑問ですね。
木村先生
複数の傷病（たとえば、胃潰瘍で休んでいる間に腰椎椎間板ヘルニアにもなった）の場合、それぞれの傷病に対して支給期間が計算されます。ただし、別の傷病で新たに待期3日間が発生する点と、支給額自体は変わらない点は押さえておいてください。
山田
なるほど。では最後に「申請書の書き方がわからない場合はどうすればいいですか？」という質問です。
木村先生
協会けんぽのホームページに記入例があります。また、電子申請であれば画面の案内に従って入力できるので、紙よりも簡単です。どうしても分からない場合は、協会けんぽの都道府県支部や社会保険労務士に相談してください。
山田
木村先生、今日はたくさんのことを教えていただきありがとうございました！傷病手当金、しっかり理解できました(笑)。
木村先生
お役に立てて良かったです！病気で休む社員が出たときのために、今回のポイントを会社の総務担当の方にも共有しておいてください！
⚠️ 申請前に必ず確認
傷病手当金の申請で注意すべきこと
- 業務上・通勤中の傷病は労災保険: 傷病手当金ではなく労働基準監督署に労災申請すること
- 任意継続中の新たな傷病は対象外: 退職後に任意継続している期間中に発症した傷病には不支給
- 待期3日間は必ず連続: 連続していない休日は待期にカウントされない
- 消滅時効は2年: 労務不能日の翌日から2年以内に申請すること
- 電子申請が便利: 記載ミスの防止・処理状況確認ができる