給付・手当
傷病手当金と障害厚生年金の併給調整｜差額支給の仕組み
厚生労働省公式案内 →
山田
先生、傷病手当金をもらっている社員が障害厚生年金も受給できることになったら、両方まるまる振り込まれるんですか？ それとも、どちらか選ばなきゃいけないんでしょうか？
木村先生
いい質問ですね。結論から言うと「両方の受給権自体は持てるけど、同じ傷病が原因なら傷病手当金の方が調整される」が正解です。健康保険法第108条第3項に根拠があって、原則は障害厚生年金が優先、傷病手当金は支給されないか、差額だけ支給されるんですよ。
山田
え、支給されない！？ 社員に説明したら「じゃあ何のために保険料払ってたの」って言われそうです(笑
木村先生
気持ちはわかります(笑。でも「支給されない」で終わる話でもなくて、条件次第で差額はちゃんと出ます。今日はこの併給調整の仕組みを、同一傷病かどうか・障害基礎年金だけの場合はどうなるか、まで含めて一つずつ整理していきましょう。
そもそも傷病手当金と障害厚生年金はどんな制度か
山田
整理の前に、そもそも2つの制度がどう違うのかもあやふやなので教えてください。
木村先生
傷病手当金は健康保険の給付で、業務外の病気やケガで働けなくなったときに、給与のおよそ3分の2を最長1年6か月(通算)にわたって受け取れる制度です。連続する3日間の待期期間を経て、4日目以降の休業から支給が始まります。窓口は全国健康保険協会、いわゆる協会けんぽです。
山田
なるほど、傷病手当金は「休んでいる間の生活費」のイメージですね！ じゃあ障害厚生年金は？
木村先生
障害厚生年金は厚生年金保険の給付で、病気やケガによって一定以上の障害が残ったときに支給される年金です。障害の原因となった病気やケガの初診日に厚生年金保険の被保険者だったこと、障害認定日に障害等級1級から3級のいずれかに該当することなどが条件になります。「休業中の生活費」ではなく「障害が残ったことへの所得補償」という位置づけです。
山田
目的は違うけど、どっちも「働けないことによる収入減を補う」という点は似てますね。
木村先生
そこがポイントです。目的が重なるからこそ、両方から満額を受け取ると二重給付になってしまう。だから健康保険法は「同一の傷病」による障害厚生年金を受けられるときは、傷病手当金の側を調整する、というルールを置いているんです。
山田
図で見るとイメージしやすいです！ じゃあこの「調整」って、具体的には何を根拠にやっているんですか？
併給調整の法的根拠:健康保険法第108条第3項
木村先生
根拠になっているのは健康保険法第108条第3項です。条文を要約するとこうなります。
| 条文のポイント | 内容 |
|---|---|
| 対象 | 同一の疾病・負傷及びこれにより発した疾病について障害厚生年金を受けられる場合 |
| 原則 | 傷病手当金は支給しない |
| 例外 | 障害厚生年金の額(障害基礎年金と合算するケースを含む)を日額換算した額が、傷病手当金の額より少ないときは、その差額を支給する |
| 起点 | 昭和22年制定の健康保険法に基づく現行規定、実務上の取扱いは平成7年7月27日付の厚生省保険局長通知(保険発第113号・庁保険発第22号)で明確化 |
山田
「支給しない」が原則で、「差額は出る」が例外なんですね。この考え方、いつからあるものなんですか？ てっきり最近できたルールかと思ってました！
木村先生
いえ、昔からある仕組みです。厚生労働省が公開している通知には「傷病手当金の支給を受けるべき者が同一の傷病に関し障害厚生年金の支給を受けることができるときは傷病手当金は支給されない」という原則と、その後の社会保険審査会の裁決を踏まえて「現実に支給されている障害厚生年金に限って併給調整の対象とする」という取扱いが平成7年7月27日付で示されています。「受けられるはず」なだけで実際には停止されている年金は、調整の対象に含めないという整理です。
山田
つまり「もらえる権利があるけど実際は0円」の障害厚生年金なら、傷病手当金は満額もらえるってことですか？
木村先生
そのとおりです！ ここは実務でよく誤解されるポイントなので、社員から相談を受けたら「実際に振り込まれている障害厚生年金の額」で判断する、と覚えておいてください。次は、この調整が実際にどう金額を動かすのか、同一傷病のケースで具体的に見ていきましょう。
同一傷病の場合はどちらが優先されるか
山田
さっきの図でいうと、天秤が傾く条件が知りたいです。どっちが「重い」と、どうなるんでしょう。
木村先生
シンプルに、障害厚生年金の日額と傷病手当金の日額を比べるだけです。表にするとこうなります。
| パターン | 傷病手当金の扱い |
|---|---|
| 障害厚生年金の日額 ≧ 傷病手当金の日額 | 傷病手当金は全額支給停止 |
| 障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額 | 差額(傷病手当金の日額 − 障害厚生年金の日額)を支給 |
| 障害厚生年金の受給権はあるが実際は支給停止中 | 傷病手当金は満額支給(調整対象外) |
日額換算で比べるのがポイント
障害厚生年金は年額(または月額)で支給されるので、そのままでは傷病手当金の日額と比べられません。厚生労働省令で定める方法で年金額を360で割るなどして日額換算し、そのうえで傷病手当金の日額と比較します。ここを月額のまま比べてしまうミスが実務でよく起きるので注意してください。
山田
障害厚生年金には障害基礎年金がくっついてくることもありますよね。その場合はどう扱うんですか？
木村先生
同一の支給事由で障害基礎年金も一緒に受けられる場合は、障害厚生年金の額と障害基礎年金の額を合算した額で日額換算します。障害厚生年金だけを見て判断すると金額を過小評価してしまうので、ここも実務でつまずきやすいところです。障害等級1級・2級なら障害基礎年金も併給されるケースが多いので、合算を忘れないようにしましょう。
山田
だんだん複雑になってきました(笑…実際の金額でイメージできると助かるんですが。
木村先生
では次は、具体的な数字を使って差額支給の計算例を見てみましょう。
差額支給の仕組み:具体的な計算例
木村先生
傷病手当金の支給額は、支給開始日以前12か月の標準報酬月額を平均し、その30分の1に相当する額の3分の2、というのが協会けんぽの計算式です。仮の数字で計算の流れを追ってみますね。
手順
- 傷病手当金の日額を出す: 標準報酬月額の平均が26万円だとすると、26万円 ÷ 30 ≒ 8,670円(10円未満四捨五入)。これに3分の2をかけて、傷病手当金の日額は5,780円(1円未満四捨五入)になります。
- 障害厚生年金の年額を出す: 障害厚生年金は報酬比例部分の計算式(平均標準報酬額 × 給付乗率 × 被保険者期間の月数)で決まります。2級で年額90万円だったと仮定します。
- 障害厚生年金を日額換算する: 90万円 ÷ 360 = 2,500円が障害厚生年金の日額になります。
- 両方を比べる: 傷病手当金の日額5,780円 − 障害厚生年金の日額2,500円 = 3,280円。この差額3,280円が、傷病手当金として実際に支給される金額です。
山田
なるほど！ ゼロにはならないけど、満額でももらえないってことですね。障害厚生年金の方が傷病手当金より日額が高かったらどうなるんですか？
木村先生
その場合は差額がマイナスになるので、傷病手当金は1円も支給されません。ざっくりですが障害厚生年金の日額が傷病手当金の日額を上回るかどうかが分かれ目だと考えてください。等級が重い方(1級・2級)ほど年金額が大きくなるので、支給停止になりやすい傾向があります。
山田
逆に3級の障害厚生年金みたいに金額が小さいケースだと、差額支給になりやすいってことですね。
木村先生
そうですね。3級には報酬比例部分のみで配偶者加給もつかないので、傷病手当金の日額の方が上回りやすい構造です。ここまでは同一の傷病を前提に話してきましたが、実は傷病の原因が違えば、この調整自体が発生しないケースもあります。
異なる傷病の場合は調整なしで両方受給できる
山田
ええっ、原因が違えば調整されないんですか！？ さっきの話と矛盾しませんか？
木村先生
矛盾はしていませんよ。健康保険法第108条第3項が調整の対象にしているのは、あくまで「同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病」による障害厚生年金だけです。まったく別の傷病が原因なら、調整の規定自体が働きません。
山田
具体的にはどんなケースが「異なる傷病」になるんでしょう。
木村先生
例えば、以前から人工透析を受けている社員がいて、そちらを理由に障害厚生年金を受給していたとします。その社員が今度は骨折で休職し、傷病手当金を申請した場合、骨折と人工透析(慢性腎不全)はまったく別の傷病なので、傷病手当金も障害厚生年金もそれぞれ全額受け取れます。
山田
じゃあ「同一傷病かどうか」って、誰がどうやって判断するんですか？ 社員が自己申告したら、なんでも「別の傷病です」って言えちゃいませんか？
木村先生
そこは加入している協会けんぽや健康保険組合が、医師の診断書や傷病名、初診日などをもとに個別に判断します。会社や本人の自己申告だけで決まるものではありません。判断に迷うケースでは、診断書の「傷病名」欄と、既存の年金証書に記載された傷病名を照合されることが多いです。総務担当としては、社員に「自己判断せず、まずは協会けんぽに確認してもらう」ように伝えるのが安全です。
山田
わかりました。同一傷病かどうかで結果が大きく変わるなら、慎重に確認しないといけませんね。ちなみに、障害厚生年金じゃなくて障害基礎年金だけの場合はどうなるんですか？
障害基礎年金のみを受給する場合は対象外
木村先生
いい着眼点です。健康保険法第108条第3項が調整の対象にしているのは、あくまで「障害厚生年金」であって、障害基礎年金は含まれていません。つまり、初診日に国民年金だけに加入していて障害基礎年金のみを受給しているケースでは、この条文自体が適用されず、傷病手当金は調整なしで満額支給されます。
⚠️ 障害基礎年金のみ=調整対象外という区別を混同しない
「障害年金をもらっているから傷病手当金が減る」とざっくり理解してしまうと、障害基礎年金のみのケースまで誤って調整してしまうミスにつながります。調整の対象になるのは障害厚生年金があるときだけで、障害基礎年金のみの場合は対象外です。この区別を人事・総務の担当者が正しく理解していないと、本来満額もらえるはずの社員に誤った説明をしてしまうことになります。
山田
なるほど…厚生年金に入っていない自営業者だった期間に初診日があるようなケースだと、障害基礎年金だけになるってことですね。
木村先生
そのとおりです。ただし会社員として傷病手当金を受け取っている社員なら、通常は厚生年金保険にも加入しているはずなので、障害等級1級・2級に該当すれば障害厚生年金と障害基礎年金の両方が支給されることが多く、結果として調整の対象になるケースの方が多いです。障害基礎年金のみというのは、初診日時点で会社員でなかった場合などの例外的なパターンだと考えてください。
山田
制度の理屈はだいぶわかってきました。実際に社員がこの状況になったとき、会社側は何をすればいいんでしょう？
申請手続きの流れと必要書類
木村先生
傷病手当金の申請自体は「健康保険傷病手当金支給申請書」を協会けんぽの加入支部に提出する、という基本の流れは変わりません。ただし、障害厚生年金を受給している社員の場合は、追加で確認される書類があります。
手順
- 本人が障害厚生年金の受給状況を確認する: マイナンバーを利用した情報照会に同意すれば、年金の受給状況は協会けんぽ側で照会できます。同意しない場合は、次のステップの書類を自分で用意してもらう必要があります。
- 必要書類をそろえる: マイナンバー照会に同意しない場合、①障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー、②障害厚生年金の直近の額を証明する書類(年金額改定通知書等)のコピーの2点が必要です。
- 傷病手当金支給申請書に必要事項を記入する: 療養担当者記入欄・事業主記入欄をそれぞれ埋めてもらいます。電子申請なら記載もれをシステムでチェックできるので、協会けんぽも電子申請を推奨しています。
- 協会けんぽの加入支部に提出する: 紙の申請書は加入支部へ郵送、電子申請ならオンラインで完結します。審査の結果、支払い可能であれば受付日から10営業日以内に支払われます。
山田
障害厚生年金の証明書類が必要になるのは知りませんでした。総務としては、休職中の社員に何を用意してもらえばいいか、事前に伝えておいた方がよさそうですね。
木村先生
そうですね。年金証書のコピーと年金額改定通知書のコピーは、社員自身が保管しているものなので、休職に入った時点で「もし障害年金を受給していたら、証書のコピーを用意しておいてください」と一声かけておくと、申請がスムーズになります。
実務上の注意点:返還リスクと個別判断
山田
気をつけないといけないポイント、他にもありますか？
木村先生
一番大きいのは「後から障害厚生年金が遡って決定した場合の返還リスク」です。障害年金は請求から決定まで数か月かかることも多いので、傷病手当金を満額受け取った後に、さかのぼって障害厚生年金の受給権が認められるケースがあります。この場合、調整対象になる期間分の傷病手当金は、協会けんぽから返還を求められることになります。
⚠️ 遡及決定による返還は本人にとって想定外の出費になりやすい
障害年金の遡及支給が決まった社員が、すでに使ってしまった傷病手当金の返還を求められて資金繰りに困る、という相談は珍しくありません。障害年金を申請した社員には「決定が遡った場合は傷病手当金の返還が発生する可能性がある」ことを、申請前の段階で伝えておくのが望ましい対応です。
山田
なるほど、事前に説明しておけば、いざ返還通知が来ても社員が驚かずに済みますね。
木村先生
あと、「同一傷病かどうか」の判断は最終的に協会けんぽや健康保険組合が個別に行うものなので、会社側で「これは別の傷病だから大丈夫」と自己判断しないことも大切です。判断に迷うケースは、社員本人から協会けんぽの窓口や、担当の社会保険労務士に確認してもらうよう案内してください。
総務担当が押さえておきたい3点
併給調整を正しく扱うために、総務担当がまず押さえておきたいのは次の3点です。①調整の対象は障害厚生年金のみで障害基礎年金のみなら対象外、②同一傷病かどうかは協会けんぽが個別判断、③遡及決定時は返還リスクがある、という順番で社員に説明できると誤解が生まれにくくなります。
山田
だいぶ整理できました。最後に、この制度の基本情報をまとめておいてもらえますか？
基本情報まとめ
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 制度名 | 傷病手当金と障害厚生年金の併給調整 |
| 根拠法令 | 健康保険法第108条第3項 |
| 実務上の取扱いを示した通知 | 平成7年7月27日付 保険発第113号・庁保険発第22号(厚生省保険局保険課長・社会保険庁運営部保険指導課長通知) |
| 管轄省庁 | 厚生労働省 |
| 実施機関 | 全国健康保険協会(協会けんぽ) |
| 調整の対象 | 同一の傷病による障害厚生年金(障害基礎年金のみは対象外) |
| 調整のルール | 障害厚生年金の日額 ≧ 傷病手当金の日額なら全額停止、下回れば差額を支給 |
| 公式情報 | 厚生労働省 傷病手当金と障害厚生年金との併給調整について |
木村先生
この表は社内の休職者対応マニュアルに転記しておくと、担当が変わっても引き継ぎやすくなりますよ。
問い合わせ先
傷病手当金の相談・申請は全国健康保険協会(協会けんぽ)の加入支部へ、障害厚生年金の相談は日本年金機構の年金事務所または街角の年金相談センターへ問い合わせてください。窓口の詳細な連絡先は下記「関連書類・参考リンク」の公式ページで確認できます。
山田
ありがとうございます、さっそくまとめておきます。似たような制度で混同しやすいものって、他にもありますか？
似たような社会保険トピックとの違い
木村先生
混同されやすいのは、まず傷病手当金の申請方法と支給要件そのものです。今日話した併給調整は、あくまで傷病手当金の基本制度に「障害厚生年金と重なったときの例外ルール」が乗っているだけなので、まずは通常の支給要件を理解しておくことが土台になります。
山田
たしかに、そもそも傷病手当金の基本を知らないと、調整の話だけ聞いても理解できないですもんね。
木村先生
あと、障害年金(障害基礎年金・障害厚生年金)の受給要件や年金額の仕組みも合わせて押さえておくと、今日の話がつながりやすくなります。障害等級や報酬比例部分の考え方は、そちらの記事で詳しく解説しています。
山田
退職後に傷病手当金をもらい続けているケースもありますよね。それとの関係はどうなるんですか？
木村先生
そのケースは出産手当金・傷病手当金の資格喪失後の継続給付で扱っている「資格喪失後の継続給付」の話です。継続給付中でも、同一傷病で障害厚生年金を受けられるようになれば、同じ併給調整のルールが適用されます。退職後だから調整が外れる、ということはないので注意してください。
山田
3つとも合わせて読んでおくと理解が深まりそうです！ それじゃ最後に、よくある質問をいくつか聞いてもいいですか？
よくある質問
山田
障害厚生年金をもらい始めたら、傷病手当金は自動的に止まるんですか？ それとも申請しないと止まらないんですか？
木村先生
協会けんぽ側でマイナンバーによる情報照会が行われるため、基本的には申請時点で年金の受給状況が確認され、調整後の金額で支給決定されます。ただし、照会に同意しない場合は、本人が年金証書のコピーなどを自分で提出する必要があります。
山田
障害手当金(一時金)をもらっている場合はどうなりますか？ 障害厚生年金とは別物ですよね。
木村先生
はい、障害手当金は一時金なので扱いが異なります。障害手当金を受けている場合、傷病手当金の額の合計がその障害手当金の額に達するまでの間、傷病手当金は支給されないというルールです。年金のように日額で継続的に比較するのではなく、累計額で判断する点が違います。
山田
労災保険から休業補償給付を受けている場合との違いも気になります。
木村先生
それは業務上・通勤災害が原因なので、そもそも傷病手当金の対象外です。傷病手当金は業務外の病気やケガが対象なので、労災の休業補償給付とは制度の適用範囲そのものが重なりません。今日話した併給調整とは別の話になります。
山田
老齢年金をもらいながら働いている社員が休職した場合も、同じような調整があるんですか？
木村先生
あります。老齢退職年金給付を受けられるときも、傷病手当金は原則支給されず、老齢退職年金給付の日額換算額が傷病手当金の額より少なければ差額を支給する、という似た仕組みが健康保険法第108条第6項に定められています。今日扱った障害厚生年金のケースとロジックはほぼ同じです。
山田
同一傷病かどうかの判断に納得できない場合、会社として何かできることはありますか？
木村先生
会社が直接不服を申し立てる制度はありませんが、本人が協会けんぽの判断に納得できない場合は、社会保険審査官に対して審査請求をする道があります。会社としては、本人にその手続きがあることを案内し、必要であれば社会保険労務士への相談を勧めるのがよいでしょう。
関連書類・参考リンク
| 資料 | リンク |
|---|---|
| 傷病手当金と障害厚生年金との併給調整について(厚生労働省) | https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb0361&dataType=1&pageNo=1 |
| 傷病手当金｜給付と手続き(協会けんぽ) | https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/injury_and_sickness_allowance/index.html |
| 健康保険傷病手当金支給申請書(協会けんぽ) | https://www.kyoukaikenpo.or.jp/application_form/benefit/001/index.html |
| 障害厚生年金の受給要件・請求時期・年金額(日本年金機構) | https://www.nenkin.go.jp/service/jukyu/seido/shougainenkin/jukyu-yoken/20150401-02.html |
山田
木村先生、今日は本当に助かりました。「支給されない」で終わらせずに、差額支給とか同一傷病かどうかまで確認しないといけないってこと、社内にちゃんと共有します。
木村先生
それがいいですね。休職者対応は焦って処理すると誤解を生みやすい分野なので、迷ったときは協会けんぽや社労士に確認する癖をつけておいてください。
山田
はい！ 合わせて傷病手当金の申請方法と支給要件も社内マニュアルに追記しておきます。ありがとうございました！