第三者行為による傷病届｜交通事故で健康保険を使うときの手続き

それは大変でしたね、お怪我の具合はいかがですか。「第三者行為による傷病届」は、交通事故やケンカなど第三者(加害者)の行為でケガをして、健康保険を使って治療を受けたときに提出する届出のことです。山田さんのケースはまさにこれに該当しますね。

多くの方がそう思われるんですが、交通事故でも健康保険は使えます。状況によっては健康保険を使ったほうが窓口負担が少なく済むケースもあるんですよ。

そこがポイントです。交通事故など第三者の行為によるケガの治療費は、本来は加害者が全額負担するのが原則なんです。でも山田さんが病院の窓口で健康保険証を出すと、自己負担3割以外の7割分は、健康保険が医療機関に立て替えて支払う形になります。

そうです。そして、その立て替えた分を、健康保険が今度は加害者(や加害者が加入する保険会社)に対して請求するんです。これを「求償」といいます。この求償をするために事故の状況や加害者の情報を把握しておく必要があるので、傷病届の提出をお願いしているわけです。

届出をしないと、保険者が事故の事実を把握できず、求償ができなくなってしまいます。そうなると、本来加害者が払うべき治療費を健康保険全体が肩代わりすることになるんですよ。加入者みんなが払っている保険料が無駄に使われることになってしまうので、事故にあったらできるだけ早く連絡してほしいんです。

書類が揃っていなくても大丈夫ですよ。まずは電話などで事故の状況を保険者に知らせておいて、書類は後日できるだけ早く提出すれば問題ありません。事故直後はバタバタしますから、まずは一報を入れることが大事です。

基本的には「第三者の行為によるケガ」全般が対象です。代表的なものを挙げますね。

はい、ここは間違えやすいので注意してほしいところです。通勤中や仕事中の事故は、健康保険ではなく労災保険の対象になります。

そうなんです。通勤災害や業務災害は労災保険から給付されるので、健康保険を使うことはできません。もし通勤中の事故で誤って健康保険証を使ってしまったら、あとで労災保険への切り替え手続きが必要になります。

まさにその通りです。通勤中や業務中の事故だった場合は、この記事の手続きではなく、労災保険の療養給付・休業給付の申請に切り替わります。あわせて読んでおくと安心ですよ。

いいところに気づきましたね。犯罪による被害で、加害者に対して被害者本人の情報を開示してほしくない場合は、その旨を保険者の都道府県支部に伝えれば配慮してもらえます。届出をしたからといって、必ずしも加害者側に住所や連絡先がすべて伝わるわけではないので、不安な場合は窓口で相談してみてください。

そうですね。届出をためらって健康保険が使えなくなるほうが本人にとって不利益になってしまうので、事情があるケースほど早めに保険者へ相談してほしいです。

わかります(笑)。でも一つずつ見ていけば難しくないですよ。交通事故の場合、主に必要なのはこの4点です。

そうです、自動車安全運転センターに申請して発行してもらう公的な証明書です。警察に事故の届出をしていないと発行されないので、事故に遭ったら必ず警察に連絡することも忘れないでくださいね。

「物件事故」扱いのままだと交通事故証明書に人身事故の記載がされないので、代わりに「人身事故証明書入手不能理由書」という書類を追加で提出することになります。ケガをしているなら、できるだけ早めに人身事故への切り替えを警察に相談しておくのがおすすめです。

よく聞いてくれました、ここがこの届出で一番トラブルになりやすいポイントなんです。加害者側と示談交渉をするときは、必ず事前に協会けんぽ(または加入している健康保険組合)に連絡してから進めてください。

決めること自体はできるんですが、タイミングが重要なんです。示談が成立すると、その内容が優先されてしまうので、健康保険が立て替えた治療費を加害者に請求できなくなってしまう可能性があるんです。そうなると、最悪の場合、その分を被保険者本人が負担することになりかねません。

治療が途中の段階で示談する場合は、示談書の中に「健康保険からの求償分は加害者が別途支払う」といった一文を入れてもらうのが安全です。あと、白紙委任状を加害者側に渡してしまうと、健康保険側の求償権まで一緒に処分されてしまうリスクがあるので、絶対に渡さないでください。

そうですね。加害者側から金品を受け取った場合は、金額の大小にかかわらず必ず保険者に報告することになっています。これも同意書の中で約束する内容の一つです。上の図にポイントをまとめたので確認してみてください。

いい着眼点です。ざっくり表にするとこうなります。

あります。それを「被害者請求」といいます。健康保険を使わずに、加害者が加入している自賠責保険会社に対して、被害者自身が治療費や休業損害などを直接請求する方法です。

気持ちはよくわかります(笑)。ポイントは限度額です。自賠責保険には支払限度額があって、傷害による損害は被害者1人につき120万円が上限です。治療が長引いて医療費がかさむと、自賠責の限度額をあっという間に超えてしまうことがあります。健康保険を使っておけば自己負担3割で治療を受けられるので、限度額を早々に使い切ってしまうリスクを抑えられるんです。

そうなんです。実務では、健康保険を使いながら第三者行為の届出をして、休業損害や慰謝料の部分は別途、自賠責保険や相手の任意保険に請求する、という組み合わせがよく使われます。自賠責保険への被害者請求権も、事故が発生した日から3年で時効になるので、こちらも早めに動くのが安心ですよ。

無保険車による事故やひき逃げの場合は、国の「政府保障事業」による救済制度があります。自賠責保険に代わって、国が最低限の補償をしてくれる仕組みです。ただしこの場合も、まずは健康保険を使って治療を受けながら第三者行為の届出をしておくことが前提になるので、基本的な流れ自体は変わりません。

いい質問です。2020年4月1日施行の改正民法により、生命や身体を害された場合の損害賠償請求権は、加害者や損害を知った時から5年で時効になります。一方で、自賠責保険や任意保険会社に対する保険金の請求権は自賠法や保険法の規定により、事故発生日から3年で時効になるんです。

ここは実務上も判断が分かれることがある専門的な部分なので、詳しく知りたい場合は保険者の担当者や弁護士に確認するのが確実です。時効の起算日や中断の有無は事故ごとに事情が異なるので、自己判断で「まだ大丈夫」と先延ばしにするのは危険ですね。山田さんとしては「事故から時間が経つと請求できなくなることがあるから、示談も届出もなるべく早く動く」ということだけ覚えておけば十分ですよ。

提出先は、加入している協会けんぽの都道府県支部、または勤務先の健康保険組合です。山田さんの場合は、会社の健康保険組合か協会けんぽの支部か、どちらに加入しているか総務の方に確認してみてください。

もちろんです。基本的な流れはこうなります。

明確な提出期限は定められていませんが、事故から時間が経つほど事故の状況確認や求償が難しくなるので、できるだけ早く、目安として事故から1〜2週間以内には提出しておきたいところです。書類がすぐ揃わなくても、まずは一報だけ早めに入れておきましょう。

いいですよ、こちらにまとめました。

せっかくなので、関連する給付にも触れておきますね。今回のケガの治療費が高額になった場合は高額療養費制度が使えますし、ケガで長期間仕事を休むことになった場合は傷病手当金の対象になることもあります。

受け取れますよ。健康保険は業務外の病気やケガ全般をカバーする仕組みなので、傷病手当金の要件を満たせば第三者行為が原因でも支給されます。ただしこの場合も、健康保険から給付された費用は傷病手当金を含めて求償の対象になるので、傷病届の提出はやはり必要です。

そうです、その場合は労災保険の給付申請の手続きに切り替わります。健康保険と労災保険、どちらの対象になるかで手続き先も変わってくるので、事故の状況(通勤中かどうか)は最初にはっきりさせておくといいですよ。制度ごとに窓口も書類も違うので、ここを取り違えると余計な手間が増えてしまいます。

どうぞ！

それは要注意です。相手の氏名・連絡先・保険会社がわからないと、その後の求償ができなくなってしまいます。その場で解決したように見えても、必ず相手の情報を控えておくようにしてください。

自転車同士の事故でも「相手がいる事故」である以上、届出の対象になります。過失割合が微妙なケースでも、まずは届出をして保険者に判断してもらうのが安全です。

保険会社が届出書類の作成をサポートしてくれることはありますが、届出そのものは被保険者側の義務です。保険会社に任せきりにせず、自分の保険者にも一度連絡を入れて、届出がきちんと受理されているか確認しておくと安心ですよ。連絡を怠って手続きが宙に浮いたまま、というケースも実際にあるので油断は禁物です。

いいえ、届出をしたこと自体で山田さんの保険料が上がることはありません。むしろ届出をしないほうが、加害者から回収できるはずの治療費が回収できず、加入者全体の保険料に跳ね返るリスクがあるので、届出は積極的に行ってほしいんです。